Video映像・データ復旧依頼書　　　　　※　本文を印刷、記入しメディアと一緒にお送りください。
◆ふりがな ◆ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆お名前： 印
◆会社名： 部署名： 役職名：
◆ご請求先宛名：
◆ご住所　　□　自宅　　□　会社  
　 〒　　　　−　　　　　　　　　 都道
府県　
◆ご連絡先 □　自宅 □　会社
○ ＴＥＬ − − ○ ＦＡＸ − −
○ 携帯 ○Ｅ ｍａｉｌ

録画機器やメディアに関する事項
◆録画機器の種類
　　　□家庭用ビデオレコーダー
　　　□ビデオカメラ　
　　　□パソコンで記録した映像		 ◆メーカー名
　　　□ソニー　 　　　　　　　　　　□Panasonic
　　　□HITACHI　　　　　　　　　　□TOSHIBA
　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆メディアの種類
　　　□DVD-R/RW　　□DVD＋R/RW　　　　□DVD-RAM		 ◆メディアの容量及び使用面
　　　□4.7GB　　　　　□1.4GB　　　　□片面　　　　□両面
◆画面サイズ縦横比率：　□４：３　　□１６：９（ワイド）　　※指定が無い場合は４：３で修復します。

復旧リカバリーを希望する映像に関する事項　（　詳しくお書きください。 ）
◆最終録画・月日：　　　　　　年　　　　月　　　　日頃　　　□不明
◆両面記録メデイアの場合の復旧希望面：　　（片面メディアの場合は記入する必要は有りません。）
　　　□片面　　　　□両面　　　　□両面有る内の（□A面のみ　　□B面のみ）　　　□不明

◆復元リカバリーを希望する映像シーン： （ 例：「結婚式の映像」など等、具体的に記載してください。 ）
◆状況　（再生不能となった状況や現在の状況を記入してください。）
希 望 事 項
　□お見積書の送付を希望　（料金は、片面のみの場合￥16,800-　　両面の場合￥22,050-です。）
　　　※発行見積書は復旧リカバリー映像と一緒に送付します。
　□途中経過報告を希望：□メールで希望　□一般電話へ連絡　□携帯電話　□FAXで希望　（時間帯：　　　　　〜　　　　　　）
　□配達指定の希望有り：□午前中　□12時〜１４時　□14時〜16時　□16時〜１８時　□18時〜２０時　□２０時〜21時
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項
　★　リカバリー映像はDVD-Video形式で、DVD-Rにコピーしお送りします。
　★　元メディアは必ず返却致します。
　★　料金のお支払いは、リカバリー映像データを受け取り再生確認後、郵便局又は銀行からの振り込みとなります。
　　　　　　　ご連絡、送付先　　「フィーダサービス」　〒０１９−１７０１　　秋田県大仙市神宮寺字本郷下　５０−３
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　０１８７−７２−３７４２　 　　　　Ｅｍａｉｌ mail@guestone.net