メモリー・データ復旧依頼書　　　　　※　本文を印刷、記入し記憶装置と一緒にお送りください。
◆ふりがな ◆ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆お名前 印
◆会社名 部署名 役職名
◆ご請求先宛名:
◆ご住所　　□　自宅　　□　会社


　		 〒　　　　−　　　　　　　　　
　　　　		 都道
府県　
◆ご連絡先 □　自宅 □　会社
○ ＴＥＬ − − ○ ＦＡＸ − −
○ 携帯 ○Ｅ ｍａｉｌ
ご使用環境　（お判りになる範囲でご記入ください。）
◆ご使用カメラ・携帯電話・ＰＣのメーカー名および機種　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆ご使用のＯＳ　（PCでご使用の場合記入の事）
　　　□Windows3.1　　　　　　　□Windows95　　　　　□Windows98 or 98SE or ME　　　　　□Windows2000 or Server or 2003
　　　□WindowsNT(Ver　　　)　　　　□WindowsXP or 64XP　　　　　□Vista　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆メディアの種類
　　□スマートメディア　□メモリーステック　　□コンパクトフラッシュ　　□SDメモリー 　　□XDメモリー　　　□USBメモリー
　　◆容量（　　　　　　　B ）　　　　　◆ご依頼枚数（　　　　　　　枚　）
◆ご使用状況
　　□PCで使用　　　　□カメラで使用　　　□携帯電話で使用　　　（複合使用の場合は複数にチェックを付けてください。）

復旧希望データに関する事項　（　詳しくお書きください。 ）

◆アクセス不能となった月日：　　　　　年　　　　月　　　　日頃　　　　□不明
◆修復リカバリーを希望するデータ名を記入してください。（ フォルダ名、ファイル名、ファィルの種類等 ）　□別紙　　□不明
◆状況
　　□メディアを認識しない。　□フォーマットを要求される　□削除した。　□フォーマットした。　□突然アクセスしなくなった。
◆フォーマットした場合は下記にチェックを付けてください。
　　□カメラでフォーマットした　　　　□カメラで全消去　　　 □PCでクイックフォーマット　　　 　 □PCで通常フォーマット
◆具体的な症状や現象を具体的に記入してください。
◆その後の処理
　　□その後もデータを記録を行った。　　□最適化を行った。　　□PCでスキャンデスクを行った。　 □何も行っていない。
希 望 事 項
　□お見積書の発行を希望　（料金は1枚、送料税込み総額￥9,450-です。 ※データと一緒の送付となります。）
　□途中経過報告を希望：□メールで希望　□一般電話へ連絡　□携帯電話　□FAXで希望　（時間帯：　　　　　〜　　　　　　）
　□配達指定の希望有り：　□午前中　□12時〜１４時　□14時〜16時　□16時〜１８時　□18時〜20時　□20時〜21時
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項

　★　復旧リカバリーしたデータはCD-Rにコピーしお送りします。
　★　メモリーは必ず返却致します。
　★　料金のお支払いは、復旧リカバリーデータを受け取り確認後、郵便局又は銀行からの振り込みとなります。
　　　　ご連絡、送付先　　「フィーダサービス」　〒０１９−１７０１　　秋田県大仙市神宮寺字本郷下　５０−３
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　０１８７−７２−３７４２　 　　　　Ｅｍａｉｌ mail@guestone.net