ハードディスク・データ復旧依頼書　　※本文を印刷、記入しハードディスクと一緒にお送りください。
◆ふりがな： ◆ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆お名前： 印
◆会社名： 部署名： 役職名：
◆ご請求先宛名：
◆ご住所　　□　自宅　　□　会社
　 〒　　　　−　　　　　　　　　　　　　 都道
府県　
◆ご連絡先 □　自宅 □　会社
○ ＴＥＬ − − ○ ＦＡＸ − −
○ 携帯 ○Ｅ ｍａｉｌ
ご使用環境　（おわかりになる範囲で結構ですので下記の項目をご記入下さい。）
◆ご使用ＰＣのメーカー名および機種　◆メーカー名（　　　　　　　　　　　　　　）◆型番（　　　　　　　　　　　　　　　　）　□自作　
◆　ご使用のＯＳ:　　□Windows95　　　　□WindowsNT(Ver　　　)
　　□Windows98X 　 　　　　　□Windows2000 or Server or 2003
　　□WindowsXP or 64XP　　□Vista　　　　 □その他		 ◆フォーマット形式
　□ＦＡＴ１６　　□ＦＡＴ３２　　□NTFS　　□不明
◆パーテイション数　（　　　　　　 ）
ハードディスクの仕様：◆メーカー名（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　◆型番（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
◆容量（　　　　　　　GB ）　 ◆インチサイズ　　□３．５インチ　　　　 □２．５インチ　　　　　　□１．８インチ　　　　　□外付け

復旧希望データに関する事項　（　詳しくお書き下さい。 ）

◆アクセス不能となった月日：　　　　　年　　　　月　　　　日頃　　　　□不明
◆復元リカバリーを希望するデータ名を記入してください。　（ フォルダ名、ファイル名、ファィルの形式等 ）　 □別紙　　□不明
◆原因:　　□削除した。　　□フォーマットした。　　　□FDISKを行った。　　　□突然アクセスしなくなった。　　　　□故障した。
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆その後の処理:　　□損失後もその装置にデータを書き込みを行った。　　　　　□最適化を行った。　　　　　□FDISKを行った。
　　□アクセスしなかったのでスキャンデスクを行った。　　　　　□他のPCに接続を試みた。　　 □何も行っていない。
ディスクの処置
◆下記を許可する　　（必ず記入の事）
　　□最悪の場合ハードディスクの蓋を開けても良い。　□連絡してから開けて欲しい　　□絶対に開けてもらいたく無い。
◆データ復旧後のハードディスクの処理　（必ず記入の事）
　□必ず返却して欲しい。　□処分して欲しい　（次のお客様の為に、部品取りに使用します。『処分にご協力お願いします』）
◆重度障害のため、部品交換を行わないと、データ復旧が出来ない場合の処置。　　（必ず記入の事）
　□部品交換を行って欲しい。（通常料金に￥84,000-が追加され、料金が１４万４千円程度となります。）
　□部品交換が必要な場合は「復旧を断念する。」　
　□部品交換が必要な場合は連絡を希望。　（□メール連絡希望　□電話連絡希望）　　

修復データを書き込むメディア種類の選択　（必ず記入の事）
◆希望メディアの種類を選択してください。　　　　□CD-R　　　□DVD-R　　　
　□支給したハードディスク （　　　　）目のパーティションにコピーして欲しい。
希 望 事 項
　□お見積書の発行を希望　（□FAXで送付希望　　□メールで希望　　□データと一緒に送付希望）
　□希望データ名が特定出来ないため、階層図の発行を希望
　□途中経過報告を希望：□メールで希望　□一般電話へ連絡　□携帯電話　□FAXで希望　（時間帯：　　　　　〜　　　　　　）
　□配達指定の希望有り：□午前中　□12時〜１４時　□14時〜16時　□16時〜１８時　□18時〜２０時　□２０時〜21時
　□貴社で復旧不可能な場合は他社を紹介して欲しい。
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項
　★　LIN接続外付けハードディスクは対応していません。送らないでください。
　★　料金のお支払いは、復旧リカバリーデータを受け取り確認後、郵便局又は銀行からの振り込みとなります。
　　　　ご連絡、送付先　　「フィーダサービス」　〒０１９−１７０１　　秋田県大仙市神宮寺字本郷下　５０−３
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　０１８７−７２−３７４２　 　　　Ｅｍａｉｌ mail@guestone.net