CD・DVD・データ復旧依頼書　　　　　※　本文を印刷、記入し記憶装置と一緒にお送りください。
◆ふりがな ◆ご記入日　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆お名前 印
◆会社名 部署名 役職名
◆ご請求先宛名:
◆ご住所　　□　自宅　　□　会社  
　 〒　　　　−　　　　　　　　　　　　　 都道
府県　
◆ご連絡先 □　自宅 □　会社
○ ＴＥＬ − − ○ ＦＡＸ − −
○ 携帯 ○Ｅ ｍａｉｌ
ご使用環境　（おわかりになる範囲で結構ですので下記の項目をご記入ください。）
◆　ご使用のＯＳ
　　□Windows95　　　　　　　□WindowsNT(Ver　　　)
　　□Windows98X 　 　　　　□Windows2000 or Server or 2003
　　□WindowsXP or 64XP　□Vista　　　　 □その他		 ◆データの種類
　　　□データ　 　　　　　　　　　　□ソフト
　　　□ビデオ　　　　　　　　　　　 □ゲーム
　　　□音楽用　　　　　　　　　　　□その他
◆ディスクの種類
　　　　□CD-ROM　　　　　□CD-R　　 　　　□CD-RW　　　　　□DVD-ROM　　　　　　□DVD±R　　　　　□DVD±RW

復旧希望データに関する事項　（　詳しくお書きください。 ）

◆アクセス不能となった月日：　　　　　　年　　　　月　　　　日
◆復元リカバリーを希望するデータ名を記入してください。　（ フォルダ名、ファイル名、ファィルの種類 ）
◆状況を記入してください。（記入例:　以前は正常にアクセスできたが、現在は何も表示されず、容量が0バイトの状況）

復旧・復元データを書き込むメディア種類の選択　（必ず記入の事）
◆希望メディアの種類を選択してください。
　　□CD-R　　　　　□DVD-R
希 望 事 項

□お見積書の送付を希望（料金総額は、CDが￥9,450-　DVDが￥11,550-です。 ※データと一緒の送付となります。）
□途中経過報告を希望：□メールで希望　□一般電話へ連絡　□携帯電話　□FAXで希望　（時間帯：　　　　　〜　　　　　　）
□配達指定の希望有り：□午前中　□12時〜１４時　□14時〜16時　□16時〜１８時　□18時〜２０時　□２０時〜21時
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
◆ご連絡メモ
◆当社からの連絡事項
　★　消去したRWメディアは復旧リカバリーが出来ません。送らないで下さい。
　★　元メディアは必ず返却致します。
　★　料金のお支払いは、復旧リカバリーデータを受け取り確認後、郵便局又は銀行からの振り込みとなります。
ご連絡、送付先　　「フィーダサービス」　〒０１９−１７０１　　秋田県大仙市神宮寺字本郷下　５０−３
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　０１８７−７２−３７４２　 　　　　Ｅｍａｉｌ mail@guestone.net